Inschrijven

Inschrijfformulier

Momenteel kunnen wij helaas geen nieuwe patiënten inschrijven.

Uitzondering hierop zijn gevallen van ”gezinshereniging” als iemand al bij ons in de praktijk staat ingeschreven, kunnen diens gezinsgenoten ook ingeschreven worden.

Naam en geboortedatum van reeds ingeschreven partner:

Persoonsgegevens

Achternaam

Initialen

Voornaam

Geboortedatum

Geslacht

Man Vrouw

BSN / Sofinummer

Adresgegevens

Straatnaam en huisnummer

Toevoeging

Postcode

Plaats

Contactgegevens

Telefoonnummer mobiel / thuis

Telefoonnummer werk

Verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.

Naam van uw verzekeraar

Polisnummer

Datum van uw laatste tandarts bezoek

Wat zijn uw tandheelkundige wensen

Belangrijke gegevens / Opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook onze privacy verklaring. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

Maandag	07.45 tot 17.30 uur
Dinsdag	07.45 tot 17.00 uur
Woensdag	07.45 tot 17.00 uur
Donderdag	07.00 tot 14.45 uur
Vrijdag	08.00 tot 12.00 uur

Inschrijfformulier

Persoonsgegevens

Adresgegevens

Contactgegevens

Verzekeringsgegevens

Contactgegevens

Openingstijden

Handige links

Partners